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宁夏回族自治区社保局关于印发《城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理经办规程(试行)》的通知

发布时间:2015-06-24 来源:宁夏社会保险事业管理局

 

  宁夏回族自治区社保局关于印发《城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理经办规程(试行)》的通知

  宁社保发〔2015〕22号

  各市、县(区)医疗保险事务管理中心、社会保险经办服务中心:

  为做好城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理业务经办工作,根据《自治区人民政府关于城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理的意见》(宁政发〔2015〕19号)和有关规定,自治区社保局制定了《城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理经办规程(试行)》(以下简称《规程》),现印发给你们,请结合实际认真遵照执行,严格规范经办业务,不断提升社会保险经办管理服务水平。

  自治区社会保险事业管理局

  2015年6月4日

  (此件主动公开)

  宁夏回族自治区城乡居民基本医疗保险

  自治区统筹管理业务经办规程(试行)

  第一章 总   则

  第一条 为贯彻落实《自治区人民政府关于城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理的意见》(宁政发〔2015〕19号),提升城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理水平,规范和统一业务经办,根据《社会保险法》等法律法规及相关规定,结合实际,制定本规程。

  第二条 本规程指导全区城乡居民基本医疗保险业务经办管理工作,主要包括:登记管理、资金筹集、就医管理、费用结算与审核、医疗机构管理、基金管理与会计核算、稽核与监督、统计分析和档案管理等。

  第三条 城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)业务由各级社会保险经办机构(以下简称“经办机构”)及街道、乡镇民生保障服务中心(以下简称“民生保障服务中心”)等根据各自职责共同组织实施。

  自治区经办机构负责制定全区居民医保经办业务规程和考核办法,指导和监督全区居民医保经办服务工作,做好全区居民医保基金收支管理、调剂拨付和业务经办工作考核。

  各市、县、区经办机构负责经办本地区居民医保业务。具体包括:指导、监督和检查民生保障服务中心及其所属的社区、行政村等基层组织承担的居民医保经办业务;协议医疗机构的协议管理、监督及费用结算;居民医保待遇审核支付、财务管理、稽核监督、统计分析、档案管理;组织开展居民医保政策培训、业务考核和经办宣传工作。

  民生保障服务中心负责对城乡居民参保登记的基本信息进行采集、录入、审核、汇总及上报;负责办理城乡居民参保信息的变更和注销;按照同级政府的安排部署组织并承担居民医保申报和缴费工作;负责向经办机构汇总上报各类统计报表;负责居民医保政策和经办服务程序的宣传工作。

  社区、行政村民生保障服务站负责配合民生保障服务中心开展居民医保参保缴费动员工作。

  由经办机构授权的各类学校或教育部门指定机构、卫生计生、民政、残疾人联合会、老干部管理等部门(以下简称为“协办机构”)协助办理居民医保参保缴费业务。

  第二章 登记管理

  第四条 首次参加居民医保的,申请人携带户口簿、身份证等有关证件材料到户籍所在地的民生保障服务中心办理参保登记,录入基本信息,特殊人群参保,依据相关规定执行。

  第五条 大中专院校在校学生未在户籍地参保的,应以学校为单位参保,由单位协办人(各类学校或教育部门指定机构的专、兼职协管人员)统一进行参保人信息收集、初审、记录、汇总和上报,按照规定的数据格式将登记信息录入电子表格文件,携带登记资料与登记信息电子文件统一到学校所在地经办机构办理参保登记。

  第六条 新生儿缴纳当年度医保费用后,按规定享受居民医保待遇。新生儿落地参保业务按照《宁夏新生儿落地参加城乡居民基本医疗保险业务经办规程》的规定执行。

  第七条 低保人员、民政救助特困人员、民政优抚对象、重度残疾人、离休干部配偶及遗孀等特困(特殊)人群,到民生保障服务中心办理参保登记应提供民政、残疾人联合会、街道、乡镇等部门出具的相关证明材料进行资格确认。

  民生保障服务中心可委托协办机构在每年缴费期内,统一对参保人信息进行收集、初审、记录、汇总和上报,并按照规定的数据格式对登记资料与登记信息电子文件进行信息维护。

  第八条 民生保障服务中心根据城乡居民参保信息,将参保人员分为已登记人员(已办理参保登记的所有城乡居民)、已缴费人员和未缴费人员(按中断缴费人员、死亡注销人员、其他未参保人员进行分类),各类人员应在数据库中分类保存,转出和死亡注销人员应及时从已登记人员中转出并封存。对政策规定的各类特困(特殊)人群要进行标识。

  第九条 居民医保参保人(以下简称“参保人”)户籍迁移的,持迁入地户口簿、居民身份证、社会保障卡等资料,在缴费期内直接在迁入居住地民生保障服务中心办理医保关系转入。

  第十条 参保人待遇享受期内,参加职工医保的,只享受职工医保待遇,在职工医保等待期、停保期间享受居民医保待遇。

  第十一条 参保人因身份证号码、户籍所在地等基本信息发生变更时,应携带有关证件、材料及时到参保地的民生保障服务中心申请办理变更登记手续,填写《城乡居民基本医疗保险信息变更登记表》(附件1),经审核后办理登记信息变更。

  第十二条 参保人死亡、失踪、出国定居的,应注销医保关系。参保人或委托人持相关证件、材料向民生保障服务中心提出注销登记,填写《城乡居民基本医疗保险信息注销登记表》(附件2),并按要求提供以下材料和证件:

  (1)参保人、委托人的身份证、户口簿。

  (2)参保人死亡的,提供医院出具的死亡证明或公安机关的户籍注销证明。

  (3)参保人出国定居的,提供出国定居证明。

  (4)参保人失踪的,提供人民法院的宣告失踪判决。

  民生保障服务中心审核后按规定办理登记信息注销。

  第三章 资金筹集

  第十三条 城乡居民医保实行按年度缴费,每年度原则上当年9月1日至12月31日为集中缴费办理期(以下简称“缴费期”)。

  第十四条 城乡居民在规定的缴费期内,持二代身份证、户口簿或社会保障卡直接到指定银行选择缴费档次缴费,银行向缴费人出具缴费业务凭证或《城乡居民医疗保险缴费收据》(由自治区财政厅统一监制)(附件3)。

  大中专院校携带经审定的核定单,到指定银行缴费,银行出具缴费凭证。

  街道、乡镇组织所属社区、村委会工作人员入户开展城乡居民医疗保险费收缴的,需向参保人出具凭证,收缴的医疗保险费需在当日上缴指定银行,银行出具《城乡居民缴纳医疗保险费明细表》(附件4)。

  第十五条 经办机构、协议银行和参保个人可签订三方代收服务协议,由经办机构通知协议银行以批量扣款方式,征收医疗保险费。逐步探索建立通过手机、自助终端、网络等不同渠道自主缴费的方式,方便参保人缴费。

  第十六条 经办机构与协议银行签订代收服务协议,通过联网专线实现协议银行与经办机构的数据共享。

  第十七条 经办机构与银行实行信息数据互换,银行按天将参保人员缴费信息通过网络上传经办机构,出具《城乡居民缴纳医疗保险费统计清单》(附件5)和《城乡居民缴纳医疗保险费明细表》等有关凭证资料与经办机构对账。

  第十八条 经办机构对缴费信息和银行账户到账金额核对无误后,分别记载筹资金额、个人缴费金额、财政补贴金额、民政补助金额及缴费时间,根据缴费档次确定参保人医疗保险待遇。

  对个人缴费由财政全额补助的,民生保障服务中心核定并经经办机构确认后记载筹资金额、个人缴费金额、财政补贴金额、民政补助金额及缴费时间。

  第十九条 参保人在规定的缴费期内未缴纳居民医保费的(新生儿除外),不再进行补缴费,不享受下一参保年度居民医保待遇。

  第二十条 已缴纳次年度医保费的参保人因户口迁出、出国定居、死亡及就业等情形,在待遇享受期开始前,可持相关材料到经办机构申请注销登记,办理居民医保退费,待遇享受期开始后,不得办理医保退费。

  第二十一条 经办机构审核居民医保退费申请材料,登记申请人指定协议银行账号,通过协议银行划账办理退费。

  第二十二条 经办机构于次年初,按照申请各级财政补助的程序和时间要求进行财政补助结算和预拨申请工作,提供申请中央及自治区财政补助资金的相关资料。 

  第四章就医管理

  第二十三条 参保人就医实行实名制管理,即参保人提供携带本人社会保障卡到协议医疗机构就医;暂未取得社会保障卡的可持身份证、户口簿或经办机构规定的其他凭证到协议医疗机构就医;新生儿参保的提供出生医学证明。协议医疗机构医保办公室及首诊医保医师应核实就医参保人身份。

  第二十四条 门诊统筹实行门诊首诊制度和门诊分级转诊制度。参保人可就近选择1-2家基层医疗机构,其中1家乡镇卫生院(社区卫生服务中心),1家村卫生室(社区卫生站),通过签订医疗协议,作为提供门诊首诊就医点。首次刷卡就医视同签约,参保人可在每季度最后一个月在同一个乡镇卫生院(社区卫生服务中心)所辖的村卫生室(社区卫生站)范围内重新选择就医点并签约,次月生效。

  参保人门诊就医,经签约的村卫生室或社区卫生站转诊到签约的乡镇卫生院或社区卫生服务中心的,执行村卫生室或社区卫生服务站的报销比例。

  第二十五条 参保人申请办理门诊大病,须持本人社会保障卡和病历诊断资料,到参保地二甲以上(含二甲)协议医疗机构医保办申请办理门诊大病待遇资格。根据资格确定反馈情况,由经办机构或经办机构委托的协议医疗机构为取得门诊大病待遇资格的参保人办理《门诊大病处方本》。

  第二十六条 取得门诊大病待遇资格的参保人,持《门诊大病处方本》可在参保地(异地安置人员在就医地)自主选择一家基层医疗机构和一家二级以上协议医疗机构签约就医。每年10月份至12月份,可重新选择协议医疗机构并签约,作为次年的就医医疗机构,未进行签约变更的,仍以原签约医疗机构为准。

  第二十七条 居民医保住院统筹实行住院分级转院制度。参保人应选择属地的协议医疗机构作为本人的首诊医疗机构,县(市)参保人员需转往三级医疗机构、市辖区参保人员需转往属地以外自治区以内的其他三级医疗机构进一步治疗的,应由所属地二级及以上协议医疗机构提出转诊转院理由,办理转诊转院手续,开具《城乡居民基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》(附件6),方可转院治疗,并直接在就诊医院联网结算。未办理区内转诊转院审批手续所发生的住院费用,按规定降低报销比例支付。

  第二十八条 参保人因病情需要转往自治区以外的医疗机构住院治疗的,参保人需在具备转诊转院资格的三级协议医疗机构办理转诊转院手续,由医疗机构开具《城乡居民基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》,方可转往统筹地区以外的医疗机构进一步治疗。未办理区外转诊转院审批手续所发生的住院费用,按规定降低报销比例支付。

  第二十九条 住院转诊转院证明由协议医疗机构医保科在医保信息系统开具,区内的同步实现联网即时结算,区外的出具纸质审批表,并在系统中实现参保地经办机构的即时备案。门诊转诊证明有条件的医疗机构在医保信息系统开具,同步实现联网即时结算;暂未联网结算的医疗机构手工开具,条件成熟后全部实行电子转诊。

  第三十条 参保人(含已参保外地学生)因急诊(救)在统筹地区内非定点医疗机构住院或在属地、自治区以外突发疾病住院治疗的,符合急诊急救治疗的疾病和恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者,不需办理转诊转院手续,凭急诊或住院相关材料按规定报销住院医疗费用。

  第三十一条 在统筹地区以外长期居住的参保人(含参保学生在外地就读期间)应向其参保地经办机构提出异地安置申请,填写《城乡居民基本医疗保险异地安置登记表》(附件7)备案后,参保人在备案的协议医疗机构发生的符合规定的医疗费按规定予以报销。

  区内跨市县长期居住的参保人员应向参保地经办机构备案登记,在居住地享受医保待遇。

  异地安置人员未办理异地就医备案登记手续所发生的住院医疗费用,按规定降低报销比例支付。

  第五章 费用结算与审核

  第三十二条 参保人在协议医疗机构因门诊、门诊大病及住院(含生育)就医发生的医疗费用,在协议医疗机构直接结算,参保人支付个人自付部分,基金支付部分由协议医疗机构向经办机构申请结算。

  第三十三条 住院医疗费用由经办机构根据服务协议确定的付费方式,与协议医疗机构进行结算。

  第三十四条 门诊大病就医实行总额预付结算,由医疗保险经办机构根据医疗机构签约人数和就医病种情况,确定年度支付总额,实行预付制。

  第三十五条 城镇参保居民住院分娩费用(不包含特需服务)实行按人头定额包干结算。包干服务定额所包括项目不受基本医疗工伤生育保险三项目录限制。参保人向协议医疗机构提出定额包干费以外的特需服务,经本人或其家属签字确认后,由协议医疗机构直接向其本人收取。农村参保居民生育医疗费用继续按“七免一救助”相关包干定额规定结算。

  城乡居民医保分娩医疗费用定额标准和支付比例,按照《关于城乡居民基本医疗保险住院分娩费用实行按人头定额包干结算的通知》的规定执行。

  第三十六条 居民大病保险待遇由商业保险机构在协议医疗机构进行一站式结算。参保居民在自治区内定点医疗机构就医的,单次住院合规的个人自付费用超过大病保险起付标准的,在院端结算,参保人员只须支付基本医疗保险和大病保险不予报销的费用。商保公司定期与医疗机构结算大病保险费用。

  

参保居民因急诊、转诊等原因在区外就医发生的医疗费用,到参保地医保经办机构办理报销手续后,携带相关材料,到商保公司办理居民大病报销手续。

  居民大病保险待遇结算具体按照《宁夏回族自治区统筹城乡居民大病保险业务经办管理规程(试行)》的规定执行。

  第三十七条 居民普惠性健康体检经费按人头结算。区内居住符合体检条件需到参保地卫生计生部门指定的体检医疗机构进行体检,人员经费由参保地医保经办机构与定点体检医疗机构联网结算。

  居民普惠性健康体检待遇结算具体按照《宁夏回族自治区城乡居民普惠性健康体检业务经办管理规程》的规定执行。

  第三十八条 参保人因异地安置、异地急诊(救)、转诊转院等原因在区内或区外异地就医的,按照我区“基本医疗保险异地就医联网结算规程”的规定进行结算。

  第三十九条 经办机构在医疗费审核方面坚持双审核和大额医疗费会审制度。对异地安置、区外异地就医人员发生的医疗费进行审核复核的双审核。对大额医疗费用可召集医疗机构等相关部门人员进行会审,对难以确定真实性的医疗费用,可采取委托就医地社保经办机构协查、到就医地医疗机构实地核查的方式对医疗费用进行核实。

  第六章医疗机构管理

  第四十条 全区居民医保协议医疗机构由自治区经办机构委托分统筹地区经办机构签订,分统筹地区经办机构委托所辖县(市)、区经办机构签订。全区居民医保协议医疗机构予以互认,由自治区人力资源社会保障厅委托各地经办机构实行协议管理。

  第四十一条 经办机构与医疗机构签订服务协议,规范医疗服务行为,积极探索对协议医疗机构实行预算下的指标总额控制管理,建立与协议医疗机构的谈判机制,并引入医疗专家库,合理确定协议指标。服务协议条款应明确双方的责任、权利和义务,涵盖服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、费用审核与控制、监督管理及考核结果处理、违约责任、争议处理等内容。协议医疗机构执行双向转诊制度,同级医疗机构实行检查结果互认。

  第四十二条 经办机构对协议医疗机构医师实施协议管理。建立医保医师数据库,对医师的诊疗行为实施监督。建立医保医师诚信档案,施行年度诚信计分测评,测评结果与医师医保服务资格挂钩。

  第四十三条 经办机构通过建立实时监控系统,对协议医疗机构医保服务医师和参保人行为进行实时监控,对出现医疗费用较高、增长较快、诚信纪录进入警示级别等状况的协议医疗机构、医保服务医师、参保人列入重点监控对象,对其申报医疗费用重点审核,防范违规套取医保基金。

  监控工作具体按照《宁夏回族自治区基本医疗保险监控业务管理规程》的规定执行。

  第四十四条 经办机构应把监控指标的分析结果与协议医疗机构管理及居民医保待遇审核等工作相结合,通过监控审核,及时发现协议医疗机构、医保服务医师、参保人存在的违规情况,按《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》、《宁夏医保服务医师诚信管理办法》和《关于进一步加强社保领域涉嫌诈骗犯罪案件移送工作的通知》等规定进行相应的处理,包括记录诚信档案、拒付医疗费用、核减指标、暂停资格等。

  第四十五条 医保经办机构应对定点医疗机构协议履行情况进行日常检查、监督和考核,考评结果与预留费用挂钩。

  第四十六条 经办机构通过经济手段建立激励与制约机制。建立协议机构考核预留金、准备金等制度,并根据考核结果给予返还。

  协议医疗机构实行分级管理、分级负责,基层医疗机构应对基层医疗站点每半年进行考核,并兑现考核结果。

  第七章基金管理与会计核算

  第四十七条 城乡居民医保基金的收入户、支出户、财政专户的开设,应在自治区经办机构、财政部门共同认定的协议银行。收入户用于归集城乡居民医保基金,暂存该账户的利息收入,除向财政专户划转基金外,不得发生其他支付业务,实行月末零余额管理。支出户用于支付和转出城乡居民医保基金,除接受财政专户划入的基金及该账户利息收入外,不得发生其他收入业务。支出户应预留1-2个月的周转金,确保待遇及时支付。

  第四十八条 社保经办机构依据代收银行每月传递的《城乡居民缴纳医疗保险费明细表》、《城乡居民缴纳医疗保险费统计清单》及银行划账凭证,作为财务记账、对账依据。

  第四十九条 社保经办机构依据财政部门出具的财政缴拨款凭证及加盖专用印章的原始凭证复印件记入财政补助收入。按月将财政专户的活期存款利息、定期存款利息记入利息收入。

  第五十条居民医保基金管理具体按照《宁夏城乡居民基本医疗保险基金自治区统筹管理办法》的规定执行。

  第八章稽核与监督

  第五十一条 经办机构根据《社会保险法》和《社会保险稽核办法》等规定,依法对居民医保参保人享受待遇情况和居民医保协议医疗机构履行协议情况进行稽核检查。

  第五十二条 稽核可分为日常稽核、专项稽核和举报稽核。可以采取实地稽核、书面稽核和约谈稽核等方式。

  对于实现联网的协议医疗机构通过实时监控进行网上稽核,筛查出疑似违规人员,采取实地核查、约谈问询、录音录像等方式获取相关证据材料,并根据情况提出处理建议。

  第五十三条 经办机构按照年度稽核工作计划,采取以下方式确定稽核对象:

  1、根据日常工作中发现的异常情况确定,联网结算的统筹地区根据网上监控异常数据情况确定;

  2、根据举报、有关部门转办、上级交办和异地协查信函等确定;

  3、根据特定的对象和内容,例如专项治理、集中检查等进行确定。

  第五十四条 经办机构开展稽核工作的具体内容如下:

  1、居民医保参保人依法享受医保待遇等情况:(1)是否伪造、变造有关认定凭证,骗取财政补贴或待遇享受资格;(2)是否将本人参保(就医)凭证转借他人或冒用他人参保(就医)凭证就医;(3)是否伪造、变造病历,处方、疾病诊断证明和医疗费票据套取医保基金;(4)是否转手倒卖药品,骗取医保基金;(5)是否存在分解处方(一人多卡就医、套取一般诊疗费);(6)是否隐瞒真实病情、受伤原因,骗取医保基金;(7)违反居民医保规定的其他情况。

  2、协议医疗机构遵守居民医保相关规定和履行服务协议情况:(1)是否允许或诱导非参保人以参保人名义就医;(2)是否存在住院实名制落实不到位情况;(3)是否通过伪造、变造的手段将非医保目录内药品、保健品、及其他用品纳入居民医保报销范围;(4)是否提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等材料套取医保基金;(5)是否向参保人员提供不必要的医疗服务和过度医疗服务;(6)是否转借、倒卖票据给非协议医疗机构使用;(7)违反居民医保规定的其他情况。

  第五十五条 医保经办机构应当建立健全内部控制制度,根据业务特点合理设置业务部门和岗位,建立岗位责任制,明确职责权限。

  第五十七条 经办机构各内设业务部门根据授权批准的范围、权限、程序、责任等严格行使职权和承担责任,经办人员在授权范围内办理业务。

  各项业务必须手续完备,业务凭证必须有经办人、复核人、审批人的签名,各部门、各岗位间相互分离、相互制约和相互监督。

  第五十六条 居民医保内部监督的内容包括:

  1、待遇支付监督包括检查就医登记、待遇申报、待遇审核支付及协议管理的合规性。

  2、财务监督包括检查基金收入、支出凭证、会计账簿,核对账证是否相符。

  3、经办机构规定需内部监督的其他内容。

  第九章统计分析

  第五十八条 经办机构定期根据统计指标和统计分组,对居民医保数据进行整理加工,建立统计台账,依据《社会保险统计报表制度》要求,编制统计报表,具体内容如下:

  1、按照统筹地区人力资源和社会保障部门、财政部门、统计部门规定的格式编制城乡居民基本医疗保险参保情况、基金征缴、财政补贴、医保待遇等统计报表;

  2、按照上级部门(自治区人力资源社会保障厅和国家人力资源社会保障部)的要求编制城乡居民基本医疗保险相关业务报表;

  第五十九条 建立居民医保运行分析制度。按照基本医疗保险运行分析指标体系规定的各项分析指标做好参保人员结构分析,基金收入、支出、结余趋势分析,医疗费支出结构趋势分析等,不断提高数据综合分析运用能力,定期对医疗保险运行情况进行分析评价,促进管理水平的不断提高。

  第十章档案管理

  第六十条 经办机构应按照《档案法》及《社会保险业务档案管理规定(试行)》等法规规定,建立、健全档案工作规章制度,设专兼职人员负责档案管理。

  第六十一条 居民医保档案分为业务档案、财务档案及其他档案。

  1、业务档案包括参保登记、缴费结算、费用申报、待遇审核支付、统计、稽核等有关的业务档案资料。

  2、会计档案包括会计凭证、会计账簿、资产负债表和基金收支表等会计报表、基金预决算等及其他会计资料。

  3、其他档案指与业务经办有关的文书档案(居民医保协议等),以及各项业务形成的电子档案等。

  第六十二条 经办机构应妥善管理居民医保待遇支付相关的凭证资料以及各类业务台账、统计报表、会计档案等原始资料,分类整理、规范装订,确定保管期限,并做好电子文档的备份工作。

  第六十三条 民生保障服务中心负责本辖区内城乡居民参保登记原始资料的归档立卷。

  第十一章 附   则

  第六十四条 城镇职工基本医疗保险转诊转院和门诊大病业务经办参照本规程执行。

  第六十五条 本规程由自治区社会保险事业管理局负责解释。

  第六十六条 本规程自发布2015年8 月1 日起施行。

  第六十七条 原《宁夏回族自治区统筹城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程(试行)》(宁社保发〔2010〕33号)自本规程施行之日起停止执行。

  附件:宁夏城乡居民基本医疗保险经办表格

  1.城乡居民基本医疗保险信息变更登记表

  2.城乡居民基本医疗保险信息注销登记表

  3.城乡居民医疗保险缴费收据

  4.城乡居民缴纳医疗保险费明细表

  5城乡居民缴纳医疗保险费统计清单

  6.城乡居民基本医疗保险参保人员转诊转院审批表

  7.城乡居民基本医疗保险异地安置登记表