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自治区社会保险事业局关于印发 《宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理经办规程(暂行)》的通知

发布时间:2016-01-29 来源:宁夏社会保险事业管理局



                                                                                                              宁社保发〔20162

各市、县(区)医疗保险事务管理中心、社会保险经办服务中心:  

  为做好基本医疗保险转诊转院管理业务经办工作,根据《关于印发<宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法>的通知》(宁人社发〔2015〕179号)精神,自治区社保局制定了《宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理经办规程(暂行)》,现印发给你们,请结合实际认真遵照执行,严格规范经办业务,不断提升社会保险经办管理服务水平。

                                                                                                                                                                                                                                                自治区社会保险事业管理局

                                                                                                                                                                                                                                                2016年1月27日

  (此件主动公开)

  宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理经办规程(暂行)

  第一条为贯彻落实《关于印发<宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法>的通知》(宁人社发〔2015〕179号),提高基本医疗保险转诊转院管理水平,规范和统一业务经办,结合实际,制定本规程。

  第二条本规程适用于我区城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员。

  第三条基本医疗保险参保人员普通门诊统筹和住院统筹实行分级转诊和转院制度,各分统筹地区指定协议医疗机构负责办理转诊和转院手续。

  第四条普通门诊分级转诊。

  1.办理条件:因病情需要或就医条件限制转诊的。

  2.办理流程:城乡居民参保人员由签约的村卫生室(或社区卫生服务站)转诊到签约的乡镇卫生院(或社区卫生服务中心)就医的,由参保患者签约的村卫生室或社区卫生服务站负责在医保信息系统办理电子转诊手续;未联网的村卫生室,由村医负责开具《宁夏基本医疗保险参保人员门诊转诊审批表》(附件1),乡镇卫生院负责在医保信息系统办理电子转诊手续。城镇职工参保人员由签约的社区卫生服务站转诊到社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就医的,由参保患者签约的社区卫生服务站负责在医保信息系统办理电子转诊手续;由签约的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)转诊到签约的二级协议医疗机构就医的,由参保患者签约的社区卫生服务站(乡镇卫生院)负责在医保信息系统办理电子转诊手续。

  3.转诊时效:门诊转诊手续自审批后5日内有效。

  4.费用结算:基本医疗保险参保人员门诊转诊统筹支付金额累计计算,门诊统筹支付金额不超过当年度最高支付限额。

  第五条自治区内住院分级转院。

  1.办理条件:除分统筹地区市辖区常住参保人员、异地就医结算人员、需急诊急救的参保人员和恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者和能证明长期在异地打工居住的参保人员,本地最高级别医疗机构住院治疗后无法确诊的疑难病症,或患者病情严重而本地无条件检查治疗的。

  2.办理流程:各分统筹地区所辖县(市)参保患者赴自治区内三级协议医疗机构就医住院的,由所在县(市)具备转院资格的协议医疗机构开具《宁夏基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》(附件2),报该院医保办登记备案并在医保信息系统内做转院标识。如因病情确需二次转往其他区内三级综合或专科协议医疗机构就医,由其诊治的三级协议医疗机构开具《宁夏基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》(附件2),报该院医保办登记备案并在医保信息系统内做第二次转院标识。

  3.转院时效:外转手续自审批之日起30日内有效。

  4.费用结算:经批准转院的,先办理转出院住院手续并结算,然后到转入院办理住院手续,待遇标准分别按转出、转入院的规定执行。未在转出院住院治疗的,直接在转入院办理住院手续,按转入院的待遇标准执行。社会保险经办机构与已许可的自治区内三级协议医疗机构实行即时结算。

  第六条自治区外住院分级转院。

  1.办理条件:除在外省(区、市)办理异地就医手续参保人员、需急诊急救和恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者、能证明长期在异地打工居住的参保人员外,具备区外转院资格的协议医疗机构无法确诊的疑难病症,或患者病情严重而自治区内无条件检查治疗的。

  2.办理流程:各分统筹地区所辖县(市)参保患者赴外省(区、市)三级综合或二级以上专科协议医疗机构就医住院的,须经具备区外转院资格的协议医疗机构开具《宁夏基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》,该院医保办登记备案并在医保信息系统内做转院标识。前往以实现跨省联网结算地区就医的,需经社会保险经办机构备案。

  3.转院时效:外转手续自审批之日起30日内有效。

  4.费用结算:经批准转院的,先办理转出院住院手续并结算,然后到转入院办理住院手续,待遇标准分别按转出、转入院的规定执行。未在转出院住院治疗的,直接在转入院办理住院手续,按转入院的待遇标准执行。已实现跨省联网结算地区实行即时结算,未实现跨省联网结算地区继续执行原报销方式。

  第七条参保人员转院后病情加重、在上级医疗机构门诊急诊急救72小时内死亡所发生的医疗费用,视为一次住院医疗费用,各分统筹地区社会保险经办机构按照住院政策规定给予报销。

  第八条参保人员违反第五、六条规定未办理转院手续,自行前往区内三级协议医疗机构和区外协议医疗机构住院就医的,按规定报销比例的50%支付,计算办法如下:先按照基本医保统筹基金原有规定报销比例的50%计算基本医保统筹支付额度,然后再计算公务员医疗补助和大额医疗补助、大病保险(超大额医疗补助)支付额度。剩余50%不予支付的基本医疗保险统筹基金列入医保个人自付费用范围,但不作为公务员医疗补助、大额医疗补助或大病保险(超大额医疗补助)报销基数。

  第九条盐池和海原县住院统筹仍然按照原有创新支付制度改革规定执行。

  第十条各市、县(区)社会保险经办机构将转诊转院管理工作纳入协议机构协议管理、年度考核和日常管理范围。

  第十一条 本规程自2016年3月1日起实施。

  附件:1.宁夏基本医疗保险参保人员门诊转诊审批表(点击下载:http://www.nx.si.gov.cn/wcm.files/upload/CMSrstsbj/201603/201603010540027.doc

           2.宁夏基本医疗保险参保人员转诊转院审批表(点击下载:http://www.nx.si.gov.cn/wcm.files/upload/CMSrstsbj/201603/201603010540041.doc