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宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅 卫生健康委员会 财政厅关于印发《宁夏回族自治区工伤保险 医疗服务和就医管理办法》的通知

发布时间:2020-08-28 来源:宁夏人力资源和社会保障厅

各市、县(区)人力资源社会保障局、卫生健康委(局)、财政局,宁东管委会社会事务局、财政局:

现将《宁夏回族自治区工伤保险医疗服务和就医管理办法》印发给你们,请认真遵照执行。

  

                 自治区人力资源和社会保障厅  自治区卫生健康委员会 

                                             自治区财政厅

                                              2020年8月20日

(此件公开发布)  

 

宁夏回族自治区工伤保险医疗服务和就医管理办法 

        第一章 总则 

第一条 为保障工伤职工医疗需求,规范工伤保险医疗服务和就医管理,提高工伤保险基金使用效率,保障工伤保险基金安全,根据《工伤保险条例》《自治区人民政府关于印发宁夏回族自治区实施〈工伤保险条例〉办法的通知》(宁政发〔2012〕115号)等规定,结合我区实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于全区工伤保险协议医疗(康复)机构(以下简称协议医疗机构)工伤医疗服务管理以及自治区行政区域内已参加工伤保险的用人单位及其工伤职工(包括老工伤职工、退休工伤职工、在职工伤职工)就医管理。

本办法所称协议医疗机构,是指与社会保险经办机构签订服务协议,为工伤职工提供工伤医疗服务的医疗机构。

第三条 自治区人力资源社会保障部门、自治区卫生健康部门和自治区财政部门在各自职责范围内,负责制定全区工伤保险医疗服务、就医管理及工伤保险基金管理相关政策,并做好组织实施和监督管理工作。

自治区社会保险事业管理局(以下简称自治区社保局)负责指导、规范全区工伤医疗服务管理、就医管理及跨市县工伤医疗资金核算、清算等经办业务,制定相关经办业务规程,搭建信息平台、开发信息系统,保障即时结算信息系统畅通,为医疗服务、费用审核监控、资金清算划拨提供数据支持。

市、县(区)人力资源社会保障部门、卫生健康部门及财政部门负责本行政区域内工伤保险医疗服务及就医管理相关政策的组织实施、监督和考核,强化医疗机构工伤医疗服务的责任意识、服务意识,将工伤医疗服务工作纳入绩效考核。

市、县(区)社会保险经办机构(以下简称社保经办机构)负责工伤保险医疗服务协议管理和工伤职工就医管理;负责工伤医疗费的结算、清算等经办工作。

第四条 贯彻落实国家、自治区“放管服”工作要求,提高工伤医疗信息化管理服务水平,减少办事环节,精简办事材料,为工伤职工提供便捷的工伤医疗服务,保障工伤保险基金合理使用。

 

第二章  医疗服务协议管理

 

第五条 工伤保险实行协议医疗服务方式。工伤保险协议医疗机构应当具备以下基本条件:

(一)经卫生健康部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构,以及经卫生健康部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;

(二)具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件,在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势;

(三)有健全和完善的医疗服务管理制度,符合工伤保险信息化要求,具备工伤医疗服务、信息传输、结算必须的设施、设备;

(四)遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准,遵守国家、自治区规定的医疗服务和药品的价格政策;

(五)遵守工伤保险法律法规。

第六条 社保经办机构根据属地原则,在公开、公正、平等协商的基础上,与所在地符合条件的医疗机构签订《工伤保险医疗服务协议》。协议内容涵盖本地和其他市县转入就医的参保工伤职工医疗服务,其他市县社保经办机构不再重复签订协议。

签订协议的医疗机构全区互认。每年3月底前,各市、县(区)将协议医疗机构名单在本辖区公布,并报送自治区人力资源社会保障厅,由自治区人力资源社会保障厅在全区公布。

第七条  协议医疗机构要建立健全内部管理制度,做好医务人员工伤保险医疗服务相关政策法规的宣传和培训,按照协议约定做好工伤医疗服务相关工作。

协议医疗机构应充分利用网络、自助服务终端等平台为工伤职工预约挂号、就医查询等提供便利,在诊疗服务场所显要位置公开工伤就医、结算流程和相关政策规定,标识工伤保险挂号、结算服务窗口,为工伤职工提供工伤就医咨询、导医等服务。

第八条 协议医疗机构信息系统应与工伤保险信息系统有效对接,保障数据传输及时有效,外部应用平台、读卡设备能够实现医师实时获取工伤职工身份、受伤部位(职业病病种)等信息,保障对症施治。

第九条 社会保障卡(电子社保卡)是区内工伤就医和身份识别的主要凭证。协议医疗机构应对工伤职工社会保障卡(电子社保卡)信息进行核验,做到人、卡相符,严禁冒名就医,防止欺诈骗保行为。

第十条 协议医疗机构应根据工伤职工伤情、职业病诊断情况提供清晰、准确的伤情诊断意见,在医疗文书中准确详细记录受伤原因、时间、地点、经过和相关诊断意见,需要确定治疗期限的,还应提供治疗期限意见。配合人力资源社会保障部门或社保经办机构,及时调取、据实出具工伤职工费用结算清单、医疗诊断证明书等有关医学材料。

第十一条 协议医疗机构为工伤职工治疗所需费用需符合工伤保险诊疗项目、药品、住院服务标准相关规定,严格执行国家、自治区规定的收费标准,严格遵守出、入院标准,按照工伤职工伤情对症治疗,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第十二条 协议医疗机构应当充分利用工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果,对工伤职工在同级或高级别协议医疗机构所做的检查化验结果在合理期间内实行互认,对低级别医疗机构做出的检查结果应作参考,避免不必要的重复检查。

第十三条 协议医疗机构发生的下列费用,由协议医疗机构承担。

(一)违反医疗行业规范或违反物价规定发生的医疗费用;

(二)未经用人单位或工伤职工(或家属)同意并签字确认,超出工伤保险支付范围所产生的医疗费用;

(三)未对工伤职工同时治疗工伤和非工伤费用进行区分的费用;

(四)其他违反工伤保险有关规定的费用。

    

第三章 工伤职工就医管理

 

第十四条 为保障新发工伤职工及时得到救治,并及时享受工伤医疗待遇,根据工伤认定结论确定的伤情(包括职业病,下同)在信息系统内预设置工伤医疗期,在工伤医疗期内工伤职工区内就医医疗费即时结算。

确定停工留薪期的,以劳动能力鉴定机构确定的停工留薪期为准确定工伤医疗期。

第十五条 工伤职工工伤复发,需由协议医疗机构出具工伤复发诊断意见并确定治疗期限(治疗期限为工伤医疗期),填写《宁夏回族自治区工伤复发就医备案表》(附件1),由工伤职工签字确认后留存协议医疗机构备查,同时,协议医疗机构以电子形式上传社保经办机构。

对工伤复发有争议的,由劳动能力鉴定机构确定。

第十六条 为保障停工留薪期满后需长期治疗的工伤职工医疗需求,自治区建立工伤医疗长期就医病种(伤情及职业病)目录,纳入长期就医病种目录的病种医疗期长期有效。长期就医病种应由协议医疗机构确认,由协议医疗机构出具诊断意见,填写《宁夏回族自治区工伤职工长期就医备案表》(附件2),由工伤职工签字确认后留存协议医疗机构备查,同时,协议医疗机构以电子形式上传社保经办机构。

工伤职工伤情不属于病种目录范围内的,经工伤复发确认程序确认后,在治疗期限内享受工伤医疗待遇。

第十七条 职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救,但伤情稳定后,应当转到工伤保险协议医疗机构治疗。

工伤职工就医期间须向协议医疗机构及时出示本人社会保障卡(电子社保卡)。

第十八条 工伤职工按规定在自治区范围内协议医疗机构治疗工伤,应由工伤保险基金支付的费用,由协议医疗机构与就医地社保经办机构直接结算,工伤职工或用人单位只承担个人自付费用。

工伤职工需转外省治疗工伤,应由协议医疗机构出具转诊转院证明材料,治疗终结后按规定持转诊转院证明材料、相关票据及费用清单材料等到社保经办机构报销。

第十九条 工伤职工在自治区范围内协议医疗机构住院治疗工伤,原则上就近在协议医疗机构就医,确因伤情需要,也可自行选择具有专业优势或诊疗经验丰富的协议医疗机构就医。

第二十条 为保障工伤门诊医疗服务质量,工伤门诊实行签约式管理。工伤职工就近选择3家协议医疗机构作为门诊就医签约医疗机构,签约医疗机构根据工伤职工伤情为工伤职工制定门诊治疗方案对症施治。确因伤情需要,也可自行选择自治区范围内具有专业优势或诊疗经验丰富的协议医疗机构门诊签约就医,但总签约医疗机构不超过3家。

签约医疗机构应保持相对稳定,工伤职工一般每年可变更一次签约医疗机构。

第二十一条 工伤职工区内异地就医费用,由就医地社保经办机构与医疗机构进行结算,并定期与参保地社保经办机构进行清算,相关信息、数据通过自治区工伤保险即时结算系统进行记账、分账、汇总、清算。

工伤职工区内异地就医费用定期清算,工伤保险即时结算系统定期按市(本级)、县(区)汇总本地参保工伤职工区内异地就医基金应支金额(本地基金应支金额)和外市、县(区)参保工伤职工在本地协议医疗机构就医基金应收金额(异地基金应收金额),本地基金应支金额大于异地基金应收金额的,由该市(本级)、县社保经办机构将差额资金上解自治区社保局工伤保险基金结算户,由自治区社保局划转至相关社保经办机构。

第二十二条 工伤职工因长期在区外异地居住、学习、工作1年以上的,填报《宁夏回族自治区区外异地就医备案表》(附件3),在当地选择3家工伤保险协议医疗机构作为工伤医疗定点医疗机构。

第二十三条 工伤职工下列费用,工伤保险基金不予支付。

(一)  工伤职工治疗非工伤疾病所发生的费用;

(二)符合出院条件拒不出院继续发生的费用;

(三)未经社保经办机构批准自行转入其他医疗机构治疗所发生的费用;

(四)超出工伤保险支付范围的费用;

(五)其他违反工伤保险有关规定的费用。

 

第四章 稽核监督

 

第二十四条 自治区人力资源社会保障部门建立工伤保险监控平台,建立监控指标体系,开展工伤医疗费数据分析,加强工伤医疗服务行为和工伤职工就医行为的管理。

社保经办机构通过智能审核、大数据分析、组织第三方专家评审等方式对协议医疗机构医疗费用进行审核,对违反协议或相关规定的行为,应按照《工伤保险医疗服务协议》的约定和《社会保险法》《工伤保险条例》等有关规定处理。

社保经办机构对就医频繁等就医行为异常或医疗费用异常的工伤职工,除核查相关就医资料、数据外,根据需要可采取暂停即时结算、约谈等措施进行调查核实。

第二十五条 社保经办机构结合本地区实际,在按项目付费基础上,探索运用按伤情定额结算或其他结算方式,控制不合理费用。

第二十六条 社保经办机构建立社会监督评价和信用管理机制,对协议医疗机构医疗服务质量、医疗费用水平、工伤职工满意度等进行综合评价。

第二十七条 市、县(区)人力资源社会保障部门会同卫生健康部门、财政部门,对协议医疗机构工伤医疗服务情况和社保经办机构协议管理情况进行监督检查,按年度对协议医疗机构协议履行情况进行考核,将协议医疗机构日常检查情况和年度考核结果纳入绩效考核。

                第五章 附则

第二十八条 工伤康复、辅助器具配置的服务管理参照本办法执行。

第二十九条 本办法由自治区人力资源和社会保障厅负责解释。

第三十条 本办法自2020年9月 25日起施行,有效期5年。

附件:宁夏回族自治区工伤复发就医、工伤职工长期就医、区外异地就医备案表.docx

《宁夏回族自治区工伤保险医疗服务和

就医管理办法》政策解读 

为认真贯彻落实《工伤保险条例》,切实保障工伤职工医疗需求,规范工伤医疗服务和就医管理,进一步提高我区工伤保险管理服务水平,2020年8月,自治区人力资源社会保障厅、卫生健康委员会、财政厅印发了《宁夏回族自治区工伤保险医疗服务和就医管理办法》(以下简称《办法》。现就相关政策解读如下。

一、《办法》制定背景

工伤保险是社会保障的重要组成部分,对分散用人单位工伤风险、保障工伤职工工伤救治和康复发挥着重要作用。随着服务群体、服务事项的逐步增加,对工伤保险制度化、规范化、精细化要求越来越高。出台本《办法》,一方面可以有效规范全区工伤医疗服务和就医管理,为全面实现工伤保险就医即时结算及完善工伤保险信息系统提供政策依据;另一方面进一步统一经办业务流程,简化工伤职工就医报销、精简办事材料,以适应工伤保险省级统筹、“放管服”工作的需要。

     二、《办法》的政策依据

本办法遵循依法依规与注重创新相结合,在《社会保险法》、《工伤保险条例》和《自治区人民政府关于印发宁夏回族自治区实施〈工伤保险条例〉办法的通知》(宁政发[2012]115号)等法律、法规及文件框架内,即严格遵守法律、法规明确规定的内容,又结合我区实际,在具体经办、操作层面注重创新。

三、《办法》的主要内容

(一)总体框架。该《办法》共五章三十条。第一章总则明确了人社、卫生健康部门、财政部门和社保经办机构的主要职责和工伤医疗服务和就医管理的基本原则。第二章工伤医疗协议管理,明确工伤医疗服务机构应当具备的条件及工伤医疗服务的具体内容。第三章工伤职工就医管理,明确工伤职工工伤门诊、住院管理流程及管理服务措施。第四章稽核监督,明确相关部门对工伤医疗服务和就医管理进行稽核监督的具体措施。第五章附则,明确本办法参照执行的范围和实施的时间等。

(二)具体内容。

1.《办法》适用范围。适用于全区工伤保险协议医疗(康复)机构工伤医疗服务管理以及自治区行政区域内已参加工伤保险的用人单位及其工伤职工(包括老工伤职工、退休工伤职工、在职工伤职工)就医管理。

2.工伤保险协议医疗机构应具备的基本条件。(一)经卫生健康部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构,以及经卫生健康部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;(二)具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件,在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势;(三)有健全和完善的医疗服务管理制度,符合工伤保险信息化要求,具备工伤医疗服务、信息传输、结算必须的设施、设备;(四)遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准,遵守国家、自治区规定的医疗服务和药品的价格政策;(五)遵守工伤保险法律法规。

3.工伤保险协议医疗机构服务内容。建立健全内部管理制度,根据工伤职工伤情、职业病诊断情况提供清晰、准确的伤情诊断意见,保障对症施治,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,为工伤职工提供便捷工伤医疗服务

4.工伤保险协议医疗机构违反工伤保险相关规定,自行承担的费用。(一)违反医疗行业规范或违反物价规定发生的医疗费用;(二)未经用人单位或工伤职工(或家属)同意并签字确认,超出工伤保险支付范围所产生的医疗费用;(三)未对工伤职工同时治疗工伤和非工伤费用进行区分的费用;(四)其他违反工伤保险有关规定的费用。

5.简化工伤职工就医报销流程。工伤职工旧伤复发由协议医疗机构根据诊断情况办理,工伤职工无需到社保经办机构办理申报。区内工伤职工住院不受地区限制,无需办理转诊转院手续,发生的费用应由工伤保险基金支付的部分即时结算。工伤职工需转外省治疗工伤,应由协议医疗机构出具转诊转院证明材料,治疗终结后提供转诊转院证明材料、相关票据及费用清单材料等到社保经办机构报销,无需事前进行申报。

6.工伤门诊实行签约式管理。为保障工伤门诊医疗服务质量,便于协议医疗机构根据工伤职工伤情确定门诊诊疗方案,工伤职工因伤情需要,也可自行选择自治区范围内具有专业优势或诊疗经验丰富的协议医疗机构门诊签约就医,发生的费用应由工伤保险基金支付的部分即时结算。

7.工伤职工违反工伤保险相关规定,工伤保险基金不予支付的费用。(一)工伤职工治疗非工伤疾病发生的费用;(二)符合出院条件拒不出院继续发生的费用;(三)未经社保经办机构批准自行转入其他医疗机构治疗所发生的费用;(四)超出工伤保险支付范围的费用;(五)其他违反工伤保险有关规定的费用。

8.工伤医疗费结算、清算。以市、县(区)社保经办机构为结算主体,协议医疗机构为本市、县(区)和外市、县(区)工伤职工提供医疗服务发生的费用,统一与所在地社保经办机构进行结算。自治区建立区级异地就医结算平台,开设工伤保险基金结算户,办理清算资金上解、下拨,避免医疗机构与社保经办机构之间,各社保经办机构之间多头结算。

9.工伤保险监督管理措施。(一)各级人力资源社会保障部门、卫生健康部门、财政部门负责组织实施、监督和考核本行政区域内工伤保险医疗服务及就医管理,强化医疗机构工伤医疗服务的责任意识、服务意识,对协议医疗机构工伤医疗服务情况和社保经办机构协议管理情况进行监督检查,按年度对协议医疗机构协议履行情况进行考核,将协议医疗机构日常检查情况和年度考核结果纳入绩效考核。(二)社保经办机构通过智能审核、大数据分析、组织第三方专家评审等方式对协议医疗机构医疗费用进行审核,对就医行为异常或医疗费用异常的工伤职工,除核查相关就医资料、数据外,根据需要可采取暂停即时结算、约谈等措施进行调查核实。建立社会监督评价和信用管理机制,对协议医疗机构医疗服务质量、医疗费用水平、工伤职工满意度等进行综合评价。